Der Schock saß tief

So tief, dass wir erst einige Tage brauchten um zu realisieren, was da eigentlich gerade passierte. Die „Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin“ (Divi), ein Zusammenschluss aus sieben medizinischen Fachgesellschaften, gab einen Leitfaden für die sogenannte Triage heraus.

Für Menschen mit Behinderung – wie uns – sind die nun vorgestellten Triage-Empfehlungen im Rahmen der Corona-Pandemie aber nicht hinnehmbar. Denn Menschen mit Behinderung werden darin strukturell und grundsätzlich benachteiligt.

Gebrechlichkeitsskala

In diesen Triage-Empfehlungen wird u.a. die „Clinical Frailty Scale“ (CFS), zu deutsch „Gebrechlichkeitsskala“, herangezogen. Diese ist eine umstrittene Methodik, um die Gebrechlichkeit und damit Anfälligkeit von Menschen ab 65 Jahren vom äußerlichen Erscheinungsbild abzuleiten. In dieser werden Patient*innen (ihrem äußerlichen Erscheinungsbild nach) in verschiedene Kategorien sortiert. Diese Kategorien sind dann Kriterien zur Priorisierung von Patient*innen. Insgesamt soll durch verschiedene Kriterien eine angenommene “klinische Erfolgsaussicht” für den einzelnen Patient*in vorhergesagt werden. Der daraus resultierende Wert entscheidet darüber, wer lebensrettende Behandlungen erhält und wer nicht. Es geht also nicht um eine „best choice“-Entscheidung, sondern vielmehr um den Verzicht auf Behandlung derer, bei denen nur eine geringere Erfolgsaussicht durch einen völlig unzulänglichen und diskriminierenden Katalog angenommen wird. Behinderte Menschen gelten in der Skala allein durch „Abhängigkeit“ von anderen, Unterstützungsbedarf, Nutzung von Gehhilfen, Rollstühlen etc als „gebrechlich“.

CSHA Klinische Frailty-Skala: 7 Kategorien von sehr fit bis sehr gebrechlich. Das Piktogramm für die 7. Kategorie ist ein Rollstuhl der geschoben wird. Beschreibung: komplett abhängig von anderen Menschen in den Aktivitäten des täglichen Lebens oder im Endstadium krank

 CFS Kategorien (Quelle: Klaus Hager, Olaf Krause)

Dabei sagt die Skala nichts darüber aus, ob die Behandlung tatsächlich erfolgreich sein wird oder nicht. In Großbritannien führte der Einsatz dieser Methodik anfangs zu einer grundsätzlichen Nichtbehandlung behinderter Menschen und wurde erst durch massiven Protest von Menschen mit Behinderung relativiert.

Doch damit nicht genug.

Der Leitfaden der Divi führt Kriterien von „Komorbiditäten“ mit Beeinträchtigung des „Langzeitüberlebens“ auf, darunter auch: „Weit fortgeschrittene generalisierte neurologische oder neuromuskuläre Erkrankungen.“

Das ist diskriminierend, da das Vorhandensein einer Vorerkrankung in dieser generellen Aussage nichts über die Erfolgsaussichten der Behandlung aussagt. Aber selbst wenn es das täte, schließt das Grundgesetz die Abwägung Leben gegen Leben aus. Auch ein Mensch mit Behinderung, mit Vorerkrankungen oder ältere Menschen müssen darauf vertrauen dürfen, dass sie die gleiche Chance auf Lebensrettung haben wie jeder andere Mensch auch.

Denn jeder Mensch ist Mensch!

Doch im Ernstfall werden Entscheidungen getroffen, die auf einer vermeintlichen „Lebenswert“ – „Nicht Lebenswert“-Alternative beruhen oder auf einer Entscheidung, wieviel Lebenszeit mutmaßlich nach erfolgreicher Behandlung verbleibt. Dabei werden behinderte Menschen massiv benachteiligt. Auch wenn die Divi ein „Mehraugenprinzip“ fordert, wird dabei nur die Auffassung von Mediziner*innen bedacht. Diese sind aber geprägt vom medizinischen Modell von Behinderung, welches spätestens seit der UN-Behindertenrechtskonvention durch das soziale Modell von Behinderung abgelöst wurde. Dass grundsätzlich Divi auf die Expertise anderer Kreise verzichtet, zeigt sich auch daran, dass bei dieser wichtigen und schwierigen Empfehlung kein Verband oder keine Institution von Menschen mit Behinderungen oder anderer Minderheiten beteiligt wurde, die auf diese Umstände hätte hinweisen können.

Die Entscheidung bei Ressourcenknappheit ist schwierig. Keiner möchte in der Haut der Ärzt*innen stecken. Dennoch kann die Gewissensentscheidung nicht durch Abhaken diskriminierender Prüfungskriterien abgenommen werden. Es geht nicht darum, dass in einem Fall von Ressourcenknappheit eine Entscheidung für oder gegen einen Patient*innen getroffen werden muss. Aber es geht darum, dass keine willkürlichen und strukturell diskriminierenden Entscheidungen getroffen werden. Die Triage nach Erfolgsaussichten durchzuführen ist dabei nur eine von mehreren möglichen Handlungsmaximen (weitere sind Dringlichkeits-, Zufalls- oder Prioritätsprinzip). Hier sollte der Gesetzgeber Prinzipien für die Wahl der Entscheidungsmaxime aufstellen. Art. 1 des Grundgesetzes schützt uneingeschränkt die Menschenwürde. Demnach folgt nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts auch der Grundsatz, dass Leben nicht gegen Leben abgewogen werden darf. Es ist demnach die Pflicht des Gesetzgebers, Menschen mit Behinderung davor zu schützen, dass andere willkürlich eine solche Abwägung vornehmen!

Mal wieder wurde zur Erstellung dieser Triage-Empfehlungen nicht mit Betroffenen gesprochen. Mal wieder wurden der Deutsche Behindertenrat oder andere Organisationen nicht angehört.
Dabei geht es sprichwörtlich um die Entscheidung über Leben oder Tod. Die Triage-Empfehlung legt diskriminierende und sachlich nicht belegbare Kriterien für diese Entscheidung zugrunde. Die vorgelegten Kriterien könnten damit zum Todesurteil einer großen Zahl von Menschen mit Behinderung werden. Dass der Präsident der Divi öffentlich die Frage aufwirft, ‘ob es wirklich Sinn ergebe, „Menschen in sehr hohem Alter, die aus eigener Kraft schon lange kaum mehr leben können und schwere chronische Begleiterkrankungen haben, noch zu intubieren und auf einer Intensivstation zu beatmen’ weckt schlimmste Erinnerungen an Begründungsmuster aus längst überwunden geglaubten Zeiten.

Wir fordern

  • Die sofortige Rücknahme des Papiers der Divi
  • Falls es trotz aller zu unternehmenden Bemühungen nicht gelingt alle Patient*innen mit entsprechendem Bedarf und medizinischer Indikation mit lebensrettenden und lebenserhaltenden Behandlungen zu versorgen, muss der Gesetzgeber ein Parlamentsgesetz verabschieden, dass für Patienten und Behandlungsteams eine rechtssichere Entscheidungs- und Behandlungssituation herstellt.
    Dieses Parlamentsgesetz muss sicherstellen, dass die Entscheidungskriterien keinen unmittelbar oder mittelbar diskriminierenden Charakter haben und dass für Patient*innen Rechtsschutzmöglichkeiten bestehen.
Triage

Triage, das soviel wie ‚sortieren‘, ‚aussuchen‘, ‚auslesen‘ bedeutet, bezeichnet ein Verfahren zur Entscheidung, wer medizinische Hilfeleistungen bekommt. Während normaler Zeiten dient es der schnellen Zuordnung von Patient*innen zu den richtigen medizinischen Ressourcen. Bei unerwartet hohem Aufkommen an Patient*innen z.B. in Folge von Naturkatastrophen oder Unfällen wird die Triage angewendet um schnellstmöglich festzustellen welche*r Patient*in am nötigsten medizinische Hilfe benötigt und in welcher Reihenfolge die Ressourcen verteilt werden.

Stellungnahme zu den Empfehlungen der
Fachverbände für den Fall einer Triage

Die vorgeschlagene Triage lässt eine individuelle Entscheidung im Einzelfall nicht zu und verhindert so bereits auf der ersten Prüfungsstufe die Möglichkeit, den betroffenen Menschen als Individuum mit eigener Würde zu behandeln. Dieser utilitaristische Ansatz widerspricht dem Fundament unseres Grundgesetzes, nach dem nicht die größtmöglich summierte Würde geschützt ist, sondern die Würde jedes Einzelnen. Letztere würde jedem genommen werden, der bereits durch Vorauswahl aus der Rettung ausscheidet.

Forum der behinderten Juristinnen und Juristen (FbJJ)

Fachgesellschaften veröffentlichen ethisch und verfassungsrechtlich fragwürdige COVID19-Empfehlungen

Sollten tatsächlich Algorithmen als Orientierungshilfe für Mediziner für die Frage der Behandlungspriorisierung zulässig sein, so muss die Aufstellung jener allein in der Hand des Staates liegen und diskriminierungsfrei, aufgrund wissenschaftlich fundierter Daten und unter Achtung der Menschenwürde erfolgen. Ein solche Regelung müsste dann nämlich auch verfassungsrechtlicher Überprüfung standhalten.

AbilityWatch

Stimmen zur Debatte


Dr. Susann Kroworsch
(Foto: Deutsches Institut für Menschenrechte)

Die Empfehlungen der Fachgesellschaften scheinen rechtlich problematisch, soweit sie Abstufungen beim Zugang zur Intensivmedizin zulasten von Menschen mit Behinderungen vorsehen. Insofern ist die Empfehlung des Ethikrats, dass die medizinischen Fachgesellschaften Regeln zur Abwägung vorgeben sollen, höchst kritisch zu sehen. Ethisch hochbrisante Fragen dürfen nicht allein von den Fachgesellschaften beantwortet werden. Vielmehr ist eine breite Diskussion der menschenrechtlichen Dimension erforderlich. Der Staat hat insoweit eine Wächterfunktion.

Das Recht auf gesundheitliche
Versorgung von Menschen mit Behinderungen in der Corona-Pandemie
, Deutsches Institut für Menschenrechte

Prof. Dr. Tonio Walter
(Foto: Universität Regensburg)

Denn für die ethischen Fragen haben Ärzte keine größere Fachkompetenz als wir alle. Und unsere Stimme ist der Gesetzgeber, den wir gewählt haben.

Lasst das Los entscheiden, Zeit Online

Prof. Dr. med. Leo Latasch (Foto: Deutscher Ethikrat)

Ich bin auch über diese Empfehlung ein wenig unglücklich. […] Als Kollege muss ich sagen: Das verbreitet unnötig Panik. […]
Egal, wie groß das Schadensereignis ist, es wird zuerst der behandelt, der es am meisten braucht, und zwar unabhängig von Alter, Herkunft, Vorerkrankungen oder sonst etwas. Selbst die Überlebenschancen spielen in diesem ersten Moment keine Rolle. Die Entscheidung hängt allein am medizinischen Zustand, also dem Erscheinungsbild, sowie an Vital- und Labordaten.

Wer das Beatmungsgerät am meisten braucht, bekommt es, Spektrum.de

Prof. Dr. Degener (Foto: EVH-Bochum)

Das Bochumer Zentrum für Disability Studies empfiehlt, – zeitlich befristete – an den Menschenrechten orientierte Leitlinien in einem rechtsstaatlichen Verfahren zu generieren. Behinderung darf weder unmittelbar noch mittelbar ein Kriterium für die Vorenthaltung oder Einstellung medizinischer Versorgung sein. Wenn der Staat diskriminierende Empfehlungen von Fachgesellschaften stillschweigend akzeptiert, macht er sich zum Komplizen dieser Diskriminierung.

BODYS-Stellungnahme „Inklusion in Zeiten von Katastrophen-Medizin“, Evangelische Hochschule Rheinland-Westfalen-Lippe

DOIG (Max Prigge)

Um den medizinischen Behandlungsteams, den bei einer Ressourcenknappheit eine enorme emotionale Belastung zugemutet wird, wenigstens bei der damit einhergehenden moralischen Herausforderung zu helfen, empfiehlt die DOIG die akut-/intensivmedizinische Behandlung der an Covid-19-Erkrankten ausschließlich in der Reihenfolge des Aufnahmezeitpunktes in den Krankenhäusern, ungeachtet deren Alters, einer chronischen Erkrankung oder einer Behinderung.

Stellungnahme der DOIG
zur aktuellen Diskussion über die Zuteilung von Ressourcen / Triage
in der Notfall- und Intensivmedizin bei Covid-19-Erkrankten
, Deutsche Gesellschaft für Osteogenesis imperfecta

Jürgen Dusel (Foto: Henning Schacht)

Dusel verlangte eine Klarstellung zur Empfehlung der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin. „Ich habe die Sorge, dass in der Notsituation, die entsteht, wenn über die Verteilung von Ressourcen entschieden werden muss, dieses Papier falsch ausgelegt wird“, sagte der Behindertenbeauftragte.

Behindertenbeauftragter für Bundestagsdebatte zu Corona-Behandlungen, epd/evangelisch.de

Prof. Dr. Till Zimmermann (Foto: Universität Trier)

Für systemirrelevante Patienten bedeutet die Regel gänzliche Chancenlosigkeit im Wettbewerb um das Beatmungsgerät.

Wie auch immer: Der Gesetzgeber ist dringend zur Regelung der Triage aufgerufen

Wer stirbt zuerst?, Legal Tribune Online

Oliver Tolmein (Foto: Cordula Kropke)

Im Zusammenspiel mit den anderen Faktoren ergibt sich, dass nach den Ratschlägen der Intensivmediziner neben alten Menschen auch Menschen mit körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen im Zweifelsfall in die Gruppe der nicht zu behandelnden Patienten eingestuft werden sollen. Ausdrücklich muss niemand empfehlen, dass Menschen mit Behinderungen keine Behandlung erhalten – die Benachteiligung ergibt sich mittelbar aus den normierten Kriterien. Die Weltgesundheitsorganisation WHO hat vor dem Hintergrund solcher Standards schon die Warnung vor einer Diskriminierung von Menschen mit Behinderungen bei der Bekämpfung der Covid-19 Pandemie ausgesprochen.

Von fit bis sterbend, FAZ

Foto: Magdalena Hürten Magdalena Hürten (Foto: Universität Regensburg)

Foto: Julia Rath Julia Rath (Foto: Universität Würzburg)

Auch aus theologischer Perspektive können die Handlungsempfehlungen der DIVI nicht einfach hingenommen werden. […] Eine Kirche, die nicht der Apathie einer bürgerlichen Religion (Johann Baptist Metz) verfällt, sondern sich der Ängste und Nöte der Menschen in der Welt annimmt, sollte ihre Stimme nutzen, um bestehende Missstände in den Handlungsempfehlungen anzuklagen, und aktiv daran mitarbeiten, gerechtere Richtlinien zu schaffen.

Die Würde des (nichtbehinderten) Menschen ist unantastbar., Julia Rath & Magdalena Hürten

 Raul Krauthausen

Wer garantiert also, dass Ärzt*innen in der Situation einer Krise und Katastrophe, einer akuten Not, nicht einfach ein Häkchen bei „Komorbidität“ machen oder die entsprechende Zahl der CFS eintragen, wenn sie den Rollstuhl oder einen nicht „normgerechten“ Körper sehen? Die Handlungsempfehlungen der Divi jedenfalls tun es nicht – denn sie schlagen ja genau das vor.

Corona: Menschen mit Behinderung droht durch Triage die Aussortierung, raul.de

Ulrike Lubek (Foto: LVR)

Aus Sicht des LVR muss eine Triage unbedingt diskriminierungsfrei gestaltet werden. Keinesfalls dürfen körperliche, geistige und psychische Beeinträchtigungen als besondere Risiken oder „Gebrechlichkeiten“ interpretiert werden, die per se gegen eine Behandlung sprechen könnten.

Erkrankte Menschen mit Behinderungen dürfen in der Corona-Krise nicht medizinisch benachteiligt werden, LVR

Dr. Ehrhart Körting (Foto: Claralotta CC BY-SA 4.0)

Die klinisch-ethischen Empfehlungen gehen zwar davon aus, dass Menschenleben nicht gegen Menschenleben abgewogen werden dürfen und die Priorisierung von Patienten ausschliesslich am Kriterium der klinischen Erfolgsaussichten zu orientieren ist. Im dazu gehörigen Handblatt wird das aber nicht mit der notwendigen Klarheit deutlich.

Entscheidungen zur Auswahl von an COVID-19 erkrankten Patienten, die bei nicht ausreichenden Ressourcen Hilfe durch ein Beatmungsgerät erhalten, und das Recht auf Leben nach Art.2 Abs.2 Satz 1 GG, Dr. Ehrhart Körting

Michelle Bachelet Jeria

The High Commissioner also expressed concerns about discrimination and stigma against persons with disabilities during the COVID-19 pandemic.

“I have been deeply disturbed by reports that the lives of persons with disabilities may somehow be given different weight than others during this pandemic,” she said. “Medical decisions need to be based on individualized clinical assessments and medical need, and not on age or other characteristics such as disability.”

COVID-19: Bachelet urges States to take extra steps to include people with disabilities, UN Human Rights Office Of The High Commissioner

Hans-Jürgen Papier (Foto: Wikipedia / Tobias Klenze / CC-BY-SA 4.0.)

Leben darf nicht gegen Leben abgewogen werden. Jedes Leben ist gleichrangig und gleich wertvoll, es genießt den gleichen Schutz. Und es geht nicht an, dass dann jemand entscheidet, dieses oder jenes Leben ist vorzugsweise zu schützen oder zu retten. Ich kann den Ärzten also nur raten, sich an diese Empfehlungen nicht blindlings zu halten.

Selbst in Kriegszeiten werden die Grundrechte nicht angetastet, Süddeutsche Zeitung

Dr. Sigrid Arnade und

H.-Günter Heiden

Das Konzept des Ableismus […] war offensichtlich beim Verfassen der vorgeschlagenen Empfehlungen im Hintergrund wirksam und wird es auch bei deren Umsetzung werden. Im Ernstfall […] werden vermutlich durchaus Entscheidungen getroffen, die auf einer vermeintlichen „Lebenswert“ – „Nicht Lebenswert“-Alternative beruhen.

Behinderung darf kein Kriterium bei Priorisierungs-Entscheidungen sein!, Interessensvertretung Selbstbestimmt Leben

Prof. Dr. Annette Dufner (Foto: Universität Bonn)

[Zur Triage]
Ich fürchte, mit absoluter Sicherheit kann Diskriminierung nicht ausgeschlossen werden.

Wir dürfen die Ärzte nicht alleinlassen, Zeit Online

Kirsten Achtelik

Der deutsche Ethikrat hat sich zu dem Papier zwar nicht konkret geäußert, weist in einer Ad-hoc-Empfehlung zur Coronakrise aber einen »rein utilitaristischen Modus des Abwägens im Sinne einer bloßen Maximierung von Menschenleben oder Lebensjahren« zurück.

Entscheidung über Leben und Tod, neues deutschland

Annette Standop

Genauso wenig akzeptieren können wir, dass zusätzliche Auswahlkriterien angelegt werden wie beispielsweise das Vorliegen bestimmter Komorbiditäten (zusätzlicher Erkrankungen) sowie die vermutete verbleibende Lebenserwartung oder -qualität.

Die Würde aller Menschen ist unantastbar!, BAG Behindertenpolitik Bündnis 90/Die Grünen

Dr. Sigrid Arnade

Sie kritisiert auch den Deutschen Ethikrat, weil dieser in seiner Ad-hoc-Empfehlung zu dem Thema die Verantwortung des Staates bereits als erfüllt ansieht, wenn er lediglich grobe Vorgaben erstellt. „Hier geht es um die fundamentalen Grundlagen unseres Zusammenlebens. Deshalb muss der Deutsche Bundestag eine eindeutig menschenrechtlich fundierte Position beziehen,“ so Dr. Sigrid Arnade.

Corona: Wer wird behandelt, wenn es knapp wird? – Bundestag darf nicht länger schweigen, LIGA Selbstvertretung

AbilityWatch versteht sich als Teil einer modernen Behindertenbewegung in Deutschland. Als Aktionsplattform wollen wir Politik kritisch begleiten, Fragen aufwerfen und das soziale Modell von Behinderung etablieren. AbilityWatch fordert die Vertretung für Menschen mit Behinderung von Menschen mit Behinderungen. Als DPO (Disabled People’s Organisation) organisieren wir Demonstrationen, betreiben Öffentlichkeitsarbeit und werden weiterhin mit provokanten Aktionen auf die fehlende Gleichberechtigung und mangelnde Einhaltung der UN-Behindertenrechtskonvention hinweisen.